Chào mừng bạn đến thăm Y KHOA VIỄN XỨ !

Thứ Sáu, 17 tháng 12, 2010

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠNG THẦN KINH CÁNH TAY


   4. Theo Dõi.

---------------------------------
Có thể điều trị tổn thương này không  ?

   Việc điều trị tổn thương tùng thần kinh cánh tay thường rất khó khăn, lâu dài và thường chỉ thể phục hồi một phần các vận động của tay. Kết quả điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng tổn thương thực sự của từng rễ thần kinh, các tổn thương kèm theo, tuổi bệnh nhân...
   Rễ thần kinh có thể bị tổn thương theo các kiểu sau:
   - Nhẹ nhất là chấn thương làm mất dẫn truyền luồng thần kinh( đô I theo Seddel và Sunderland) thường phục hồi tự nhiên sau 06-10 tuần. Trên thực tế kiểu này hiếm gặp.
   - Vừa phải là chấn thương chỉ làm đứt các sợi trục thần kinh như trường hợp kéo dãn?dây thần kinh ( độ II theo Seddel và Sunderland) có thể tự phục hồi nhờ vào sự mọc dài ra của sợi trục với tốc độ 0.7 - 1.0 mm mỗi ngày. Kiểu này chiếm tỉ lệ nhỏ. 
   - Nặng là đứt hoàn toàn rễ thần kinh nằm trong mạng và các dây thần kinh xuất phát từ mạng( độ III theo Seddel và III, IV, V theo Sunderland) không thể tự phục hồi mà phải can thiệp phẫu thuật. Kiểu này chiếm tỉ lệ vừa phải.
   - Nặng nhất là nhổ rễ ra khỏi tủy sống mà đa số các trường hợp liệt hoàn toàn là do tổn thương này. Cho đến nay phẫu thuật cắm rể vào tủy sống chỉ mới là thử nghiệm. Kiểu này thường gặp.
   Tổn thương phối hợp vừa nhổ rễ ở vài rễ, đứt rễ ở vài rễ khác cũng thường gặp làm cho việc điều trị trở nên phức tạp.
Như vậy phương pháp điều trị ra sao ?
   Việc điều trị cần được thực hiện đúng kỹ thuật và cần được theo dõi diễn tiến thường  xuyên tại bệnh viện.
   Việc đầu tiên là chẩn đoán chính xác tổn thương bằng kỹ thuật lâm sàng cũng như kỹ thuật điện cơ và hình ảnh...
   Đồi với độ  I  và  độ  II bệnh nhân có khả năng tự phục hồi  nhưng cần được theo dõi thường xuyên và phải hỗ trợ bằng kích thích điện, tập vật lý trị liệu cũng như dùng thuốc.
   Đối với độ III thì phẫu thuật là cần thiết để khâu nối lại các rễ và dây thần kinh, đôi khi cần phải ghép bằng một đoạn thần kinh cảm giác lấy từ nơi khác.
   Đối với trường hợp bị nhổ rễ thần kinh ra khỏi tủy sống thì không có khả năng cắm lại các rễ mà phải dùng kỹ thuật chuyển đường đi của dây thần kinh lành vào dây thần kinh bị tổn thương để phục hồi từng chức năng cần thiết. Điều này được thực hiện tương tự như khi nhà ta bị mất điện ở đường dây này thì ta chuyển điện từ đường dây khác tới.
   Bác sĩ Võ Văn Châu trưởng khoa Vi Phẫu Tạo Hình của Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh đã phẫu thuật khâu nối - ghép các rễ - dây thần kinh trong mạng và phẫu thuật chuyển ghép đường đi của dây thần kinh như : chuyển một nhánh của dây thần kinh sọ não số XI vào dây thần kinh cơ bì để phục hồi cử động gập khuỷu, chuyển thần kinh hoành vào thần kinh trên vai để phục hồi cử động dạng vai, chuyển thần kinh liên sườn vào thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu, dùng thần kinh trụ có cuống mạch nuôi để chuyển một dây thần kinh vận động bất kỳ của phí đối bên vào thần kinh giữa để phục hồi cử động gấp các ngón tay...
   Tất cả phẫu thuật trên đều phải sử dụng kỹ thuật vi phẫu và thời gian thực hiện mỗi phẫu thuật khá dài từ 3 - 5 giờ, thậm chí có trường hợp thời gian mổ kéo dài đến 8 giờ. 
Khi nào thì bắt đầu điều trị ?
   Việc điều trị tổn thương chung được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán lâm sàng nhưng chẩn đoán điện cơ chỉ có giá trị sau 3 tuần tai nạn.
Phẫu thuật thường chỉ được thực hiện sau tai nạn 2-3 tháng cho đến 5 tháng vì các lý do sau:
  • Chờ đợi các dấu hiệu của phục  hồi tự nhiên, nếu có dấu hiệu phục hồi thì không nên mổ vội mà để tiếp tục theo dõi.
  • Không thể xác định được mức độ lan rộng của tổn thương trên rễ và dây thần kinh cẩn được cắt bỏ vì nếu mổ sớm sẽ không lấy hết các phần tổn thương, như vậy khi khâu nối và ghép thần kinh thì kết quả sẽ kém. 
  • Có nhiều biến chứng trong trường hợp nhổ rễ khỏi tủy sống, khi đó màng não tủy bị hở, rách chảy dịch não tủy và thành lập nang giả màng não tủy.
   Đối với các bệnh nhân đến muộn sau 9-12 tháng thì phẫu thuật khâu nối hoặc chuyển ghép thần kinh sẽ không có kết quả tốt chỉ còn phương pháp chuyển một cơ ở đùi lên cánh tay rồi khâu nối thần kinh vận động của cơ với nhánh thần kinh sọ não số XIđể phục hồi một phần cử động mong muốn.
   Một điều cần lưu ý là dù phẫu thuật điều trị hiện đại đến mức nào thì vận động của chi bị tồn thương cũng phục hồi không hoàn toàn nhưng vẫn tốt hơn là bị bại liệt. Các vận động của khuỷu và vai sau khi phẫu thuật thường được phục hồi tốt hơn các vận động cùa bàn tay và ngón tay.
   Đối với các trường hợp bị liệt tùng thần kinh đã lâu nhưng có một số cơ còn hoạt động được hoặc có một số cơ phục hồi tự nhiên thì có thể sử dụng ngay các cơ đó để phục hồi các cử động cần thiết cho khuỷu và bàn tay. Một ví dụ điển hình là cơ ngực lớn phía trước ngực hay cơ lưng rộng ở sau lưng nếu còn vận động được thì sẽ được phẫu thuật chuyển vào khuỷu để phục hồi gập khuỷu. Một ví dụ khác là nếu bệnh nhân còn gập được các ngón tay thì chuyển một vài cơ gập các ngón để duỗi các ngón tay.
Ngay khi khám bệnh lần đầu:
   Khám lâm sàng
   Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: đo điện cơ EMG, thử sức cơ, đo chức năng hô hấp, chụp x-quang cột sống cổ, tim phổi; và các phim cần thiết khác, chụp cộng hưởng từ MRI.
Bệnh nhân đến khám trước tháng thứ 3:
   Nếu do vết thương: phẫu thuật thám sát, giải phóng thần kinh, chỉnh sửa, nối ghép trực tiếp trên thần kinh.
   Nếu do chấn thương:
  • Điều trị bảo tồn: tập vật lý trị liệu, kích thích điện
  • Theo dõi định kỳ sự phục hồi thần kinh bằng khám lâm sàng và EMG cho đến hết tháng thứ 3. Nếu không có dấu hiệu phục hồi phải nghĩ đến phẫu thuật. Tốt nhất là không nên chờ đợi quá tháng thứ 5.
  • Nếu có dấu hiệu nhổ rễ thì phẫu thuật sớm.
Bệnh nhân đến khám từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9:
   Nếu do vết thương: phẫu thuật thám sát, giải phóng thần kinh, chỉnh sửa, nối ghép trực tiếp trên thần kinh.
   Nếu do chấn thương:
  • Phẫu thuật thám sát đánh giá tổn thương. Nếu có thể thì chỉnh sửa trực tiếp trên thần kinh như khâu nối, ghép.
  • Nếu không thể chỉnh sửa trực tiếp: phẫu thuật chuyển đường đi của thần kinh lành vào thần kinh của các cơ chi trên 
Bệnh nhân đến khám sau tháng thứ 9 đến 12:
   Phẫu thuật thám sát và chỉnh sửa trực tiếp trên thần kinh như khâu nối, ghép thường không cho kết quả khả quan vì các cơ bên dưới có thể bị thoái hoá trước khi luồng thần kinh đến đích.
   Phẫu thuật chuyển đường đi của thần kinh lành vào thần kinh của các cơ cũng khó cho kết quả khả quan. Phẫu thuật sẽ đánh giá khả năng chuyển thần kinh lành vào các cơ phía trên cánh tay có kết quả hay không. Có thể phải chuyển ghép các cơ chức năng trong các trường hợp đến trễ.
   Ở trẻ con và các bệnh nhân trẻ thì khả năng phục hồi thần kinh thường tốt hơn ở người  lớn cho nên có thể phẫu thuật chỉnh sửa trực tiếp ở thời điểm này, nhưng ở người lớn nhất là những người lớn hơn 40 tuổi khả năng phục hồi thần kinh thường bị hạn chế nên phẫu thuật trước thời điểm này. 

0 nhận xét:

Đăng nhận xét